理赔应兼顾提效率与抗风险

保险业理赔服务持续升级，核心是夯实技术能力、摆正服务理念，在快捷与稳健、数据与安全、智能与温度之间找到平衡点。

保险的核心价值在于损失补偿和保障兜底，而理赔服务是这一价值最直接、最具体的体现。近期，多家保险公司陆续披露2025年理赔服务年报，从中可看出行业出现的深刻变化。

总体来看，保险业理赔服务呈现三大趋势：

一是小额案件理赔线上化、自动化，“线上报案”“远程查勘”“免垫付直赔”等流程术语成为多家公司年报中的高频词，充分体现出保险业数智化转型的成效——借助技术赋能的支撑，把大量高频、小额、标准化的风险事故，平移到智能化系统和预设理赔规则中处理，智能化、无纸化、标准化的流程更加快捷高效，也有助于控制理赔成本。

二是特大事故赔付集中化、快捷化，特别是波及面广、破坏力大的自然灾害事故，第一时间启动大灾应急机制已经是行业标准动作，险企大多会跨区域调集理赔力量进入灾区，面对通信中断、交通受阻等客观困难，主动采取简化证明、先行赔付、集中兑现等方式，让赔款尽快直达受灾客户账户。

三是民生保障给付主动化、无感化，特别是针对普惠型强的健康险等产品，通过开辟重疾赔付绿色通道、打造专属客户服务群、推行直赔不垫付等机制，让客户少跑路、少等待。一些头部公司还在数据平台支持下，主动靠前识别出险客户，为其提供免申请、免资料、免等待的无感赔付服务，并主动延伸服务，帮助客户排查其理赔可能触发的其他保单权益，例如可能的保费豁免条款等，真正实现“权益找人”。

理赔服务的转型提升，折射出保险业高质量发展的两大抓手。首先，来自新技术赋能的坚实支撑。以大模型、图像识别、生物特征识别、无人机与物联网、区块链为代表的新技术，使得保险业有条件摆脱传统的被动、人工、纸质理赔模式，转变为主动、自动、无感的新型模式。许多公司都在持续完善迭代智能理赔系统，实现赔案自动分类预审、自动判定损失原因与程度、智能识别欺诈等多环节智能化，还可以自动生成详尽的理赔依据说明书，以更好和客户进行沟通、减少纠纷。这些技术的应用，大大缩短了理赔时效，有效降低了理赔成本。

其次，来自新发展理念的有力牵引。保险业对理赔服务体验的高度重视，深刻折射出其发展模式在由以业务为中心的“规模驱动”向以客户为中心的“价值驱动”转变。一方面，行业通过持续优化理赔流程、提升透明度，切实保护消费者权益，将“好服务”打造为行业核心竞争力。另一方面，行业将理赔服务深度嵌入健康养老、防灾减灾等场景，在支持实体经济发展、参与社会治理、服务国家治理体系和治理能力现代化的进程中，更好地彰显了保险的功能与担当。

新趋势中也隐藏着挑战。比如，客户体验与风险控制的矛盾。道德风险和欺诈是保险业高质量发展绕不开的话题，若理赔流程过于繁琐、审核层层加码，势必会牺牲客户体验；但如果过于强调“快”“简”“易”，又很容易放松审查标准而诱发道德风险。又如，数据渴求与隐私安全的冲突。充分利用数智化的优势，势必需要大数据基础，特别是要求收集更多关于客户及风险载体的全维度信息，但这也带来数据采集边界、使用范围及安全保护的新挑战。

有鉴于此，保险业理赔服务持续升级，核心是夯实技术能力、摆正服务理念，在快捷与稳健、数据与安全、智能与温度之间找到可持续的平衡点。

技术要被真正当作提升效率与风控水平的工具。保险公司应在深入理解客户与风险的基础上，打牢技术基础、完善算法模型、健全风控体系，将效率提升与守住风险底线统一起来。充分尊重客户的知情权与选择权，坚持“最小必要、明示同意、用途限定”的原则，明确数据采集清单与保存期限，积极采用隐私计算、数据脱敏、访问控制等技术，在保护隐私的前提下支持联合风控与精准服务，并向客户清晰、及时地说明理赔进度、所需材料及拒赔原因，切实保障其权益。在此基础上，平衡好技术发展与人文关怀，让平台和模型承担规则清晰、重复性高的任务，提升整体效率。

（作者系北京大学经济学院副院长、教授）